dinsdag 17 november 2020

Zijn er onnodige Corona spanningen binnen het Kabinet?

 

Het corona beleid staat onder hevige druk. De spanning die er binnen het Kabinet heerst is voelbaar. De economie versus de zorg. Toch is dat een verkeerd uitgangspunt. Lees in dit blog waarom.

We zitten op het ogenblik op een besmettingsniveau van ca. 4500 positief getesten per dag. De maatregelen die nu in totaal genomen zijn krijgen de Rt maar net onder de 1. Dat betekent dat dit nagenoeg het evenwicht niveau is. Anders gezegd, we kunnen niet of nauwelijks versoepelen. Dit is ook de situatie indien het besmettingsniveau hoger of lager was geweest.

Stel eens dat deze situatie nog een tijdje aanhoudt, en dat dat op jaarbasis en Bbp-verlies oplevert van 10, 15 of meer procent. Tel daarbij op al het geld wat we moeten uitgeven om deze maatregelen te nemen. Maak een inschatting van de medische schade aan de volksgezondheid. Maak een inschatting van de emotionele schade en schade in opleiding, enz. Dat tezamen geeft een indruk van de totale schade die Corona ons berokkent. En ja, dat is een heleboel geld. Dat is niemands schuld. Corona overkomt ons. Dat moeten we eigenlijk als uitgangspositie nemen. En van daaruit moet je dus gaan redeneren.

Het eerste dat dan opvalt is, dat alles hetzelfde blijft als je het op een laag besmettingsniveau bekijkt, behalve dan de medische schade (doden, longhaul), die gaat naar nagenoeg nul. Het enige wat je daarvoor hoeft te doen is het eenmalig terugdringen van het besmettingsniveau, maar dat is een geringe inspanning en kost niet al te veel en is in ieder geval te verwaarlozen t.o.v. de schade die corona sowieso oplevert. Dus het reduceren van het besmettingsniveau is wel heel raadzaam om te doen. Nadeel is wel dat je alle overige maatregelen gewoon in stand moet houden. Dus niet versoepelen, ook al is het besmettingsniveau laag. En we blijven dus met dezelfde economische schade van corona opgescheept zitten.

 De (enige) uitweg is een vaccin, een medicijn, eliminatie of asymptomatisch testen (plus evt BCO) aangevuld met enkele bestaande maatregelen, zoals handen wassen, 1,5 m social distancing.

We hebben het meest concreet zicht op testmogelijkheden. De standaard-methode van mensen met klachten testen en BCO is een heilloze weg bij Covid-SARS-2, omdat de effectiviteit veel te laag is. Ook de app gaat daar geen verbetering inbrengen, gezien de lage penetratiegraad. Dan houden we over asymptomatisch testen. Daar moeten wel heel veel testen voor worden afgenomen. Het zij zo. Voorlopig goedkoopste oplossing. Dus laten we maar beginnen met massascreening. Met goedkope sneltesten met sensitiviteit>0.7 en specificiteit>0.95 kunnen we al uit de voeten. Dan kan de horeca weer aan de slag, alle scholen weer open en zijn Wouter Koolmees, Eric Wiebes en Wobke Hoekstra ook blij. En we beschermen tegelijkertijd ook de zwakkeren in de samenleving.

 

 That's it. Andere smaken hebben we niet.

zondag 1 november 2020

Hoe je al het gehakketak over de Corona-aanpak kunt voorkomen. Een analyse.

Als je de vraagstelling van Kabinet aan OMT leest in de brief van 27 oktober 2020 van het 82ste OMT advies dan lees je

 

 Het OMT geeft vervolgadviezen over de effecten van de maatregelen die tot op heden zijn ingesteld en over de versoepeling van maatregelen op grond van drie pijlers zoals benoemd door het kabinet:

• een acceptabele belastbaarheid van de zorg – ziekenhuizen moeten kwalitatief goede zorg aan zowel COVID-19-patiënten als aan patiënten binnen de reguliere zorg kunnen leveren;

• het beschermen van kwetsbare mensen in de samenleving;

• het zicht houden op en het inzicht hebben in de verspreiding van het virus.

 

De hier genoemde uitgangspunten wekken nog steeds de indruk dat het Kabinet binnen een zeer ruime marge denkt te kunnen opereren. Binnen alle redelijkheid denk ik dat dan het aantal IC-bedden voor Covid-19 patiënten beperkt zou moeten blijven tot ca. 200, zodat ook de reguliere zorg de gewenste kwaliteit zorg kan krijgen zoals we die in Nederland willen leveren. Per 1 november 2020 is de grens met meer dan 500 IC-bedden te ver opgerekt, immers de SEH en reguliere zorg is aanzienlijk afgeschaald. Ook is de druk in de ziekenhuizen te hoog. Dus aan de huidige uitgangspunten wordt niet voldaan.

Als we dan kijken naar de concrete vragen van VWS aan het OMT, dan lezen we in diezelfde brief:

 

1. Maatregelen

Vraagstelling ministerie van VWS: Wat is het effect van de twee maatregelenpakketten: op de R, het aantal positief geteste en besmettelijke mensen en op de bezetting ziekenhuizen en IC.

Vraagstelling ministerie van VWS: Wat is de prognose voor het bieden van ruimte voor versoepelingen als gekeken wordt naar de combinatie van R en aantal besmettelijke personen bij continuering huidige maatregelenpakket én aanscherpen maatregelenpakket? Welke R-waarde adviseert u om hierbij na te streven? En tot welk aantal positieve testuitslagen zouden we terug moeten (7/100.000)?

 

Hieruit wordt meteen duidelijk dat het Kabinet worstelt met de balans tussen economie en volksgezondheid.

Uit mijn vorige blog is het u inmiddels wel duidelijk geworden dat ik een pleitbezorger ben om het besmettingsniveau terug te brengen naar hooguit 7/100.000 positief geteste personen per dag (ongeveer overeenkomend met 3000 nieuwe besmettingen per dag in Nederland). Ik heb dat ook uitvoerig beschreven, gemotiveerd en bewezen, dat dat de beste aanpak is. Het pakt in het geval van Covid toevalligerwijze zo uit dat zo’n strategie beter is voor economie en volksgezondheid.

Het valt op dat dat een paar regels verder ook wordt beschreven in de genoemde brief:

 

Als streefwaarde voor de signaalwaardes voor het onder controle hebben van de epidemie gelden:

• Een R-waarde <1;

• Incidentie van gelijk of minder dan 7 COVID-19-gediagnosticeerde gevallen

 

per 100,000 inwoners per dag (staat ongeveer gelijk aan 3 IC-opnames

per dag of < 1000-1500 COVID-19-gediagnosticeerde gevallen per dag);

• IC-opnames: gelijk of minder dan 10 opnames per dag;

• Ziekenhuis: gelijk of minder dan 40 opnames per dag.

 

En je zou bijna gaan denken dat deze waarden nu ook nagestreefd gaan worden, maar dat zou een te voorbarige conclusie zin, want de brief gaat verder met:

 

Bij een toename of uitblijven van een daling van het aantal besmettingen zal aanscherping van de maatregelen noodzakelijk zijn. Aangescherpte maatregelen hebben een beperkt effect op de hoogte (piek) van de tweede golf, maar kunnen de streefwaarden om terug te kunnen de-escaleren eerder doen bereiken, en de IC- en ziekenhuisopnames eerder doen afnemen.

De wat snellere afname in IC- en ziekenhuisopnames die behaald kan worden door aanscherping van maatregelen zal gewogen moeten worden tegen de maatschappelijke en economische gevolgen van die aanscherping.

 

Hierbij wordt meteen weer duidelijk dat nog steeds, ten onrechte, een economische afweging wordt afgezet tegen de volksgezondheid.

 Ook wordt gevraagd, als een lager besmettingsniveau wordt bereikt, welke versoepelingen dan weer mogelijk zijn. Ook hier zien we de niet aflatende druk op versoepelingen om de economie meer ruimte te geven.

 Laat ik dan maar meteen duidelijk zijn, die ruimte is er niet. Elke versoepeling laat Rt immers weer toenemen tot boven de 1 en dan begint het jojo-proces weer opnieuw. Dat betekent dat een versoepeling van economisch belemmerende maatregelen gecompenseerd moet worden door economisch vriendelijker maatregelen.

 En zoals bekend hebben we daartoe maar 2 principes die we kunnen toepassen: social distancing en testen met isoleren. Om duidelijk te maken waar je aan kunt denken, hier een voorbeeld. De interactie van scholen met de thuissituatie zou je kunnen doorbreken door een andere dynamiek te bedenken. Bij het testen moet je denken aan het non-symptomatisch testen. En op de positieven kun je dan ook weer BCO loslaten. Sneltesten gebruiken waar dat zinvol en goedkoper is, maar dat is niet principieel noodzakelijk. Je zou scholen a priori kunnen testen. En zo zijn er tal van geavanceerdere testmethoden te bedenken om Rt te reduren. Grofweg kun je stellen dat als je random 1% van de bevolking per dag test en de positief getesten isoleert, dat dan de Rt waarde met 5% afneemt. Doe je het slimmer dat kan dat toenemen.

Conclusie

Resumerend concludeer ik dat het Nederlandse corona-beleid er met een sprong erop vooruit kan gaan als we 2 dingen doen.

  •  De strategie helder communiceren: Rt<1 streven naar besmettingsniveau kleiner dan 50/100.000 per week. Direct ingrijpen met strengere maatregelen als de grens wordt overschreden.
  • We moeten onze energie richten op het bedenken van testmethodes of social distancing maatregelen die de economie niet of minder schaden.

Totdat we een vaccin of medicijn hebben kopen we hiermee tijd, meer smaken hebben we niet.

Bijkomend voordeel is dat hierdoor het maatschappelijk draagvlak aanzienlijk groter wordt. En additioneel dat al die mensen die nu bij gebrek aan focus en helderheid positieve kritiek op de aanpak van het Kabinet leveren, nu kunnen werken aan concrete oplossingen, waarmee weer perspectief kan worden geboden aan de samenleving.

 

Mooier kan ik het niet maken.

 

woensdag 14 oktober 2020

Een oplossing uit de Corona crisis: Perspectief en Strategie.

Waarom het kabinet zo lang wacht met het nemen van Corona maatregelen?

Alvorens u uit te leggen waarom dat niet een goede keuze is, ga ik u toch proberen mee te nemen in de gedachtegang van het Kabinet.

Het Kabinet laat zich zoveel aan de economische impact gelegen liggen dat ze bij voorbaat willen polderen en bij elke maatregel vragen ze zich af hoe economische schade tegen gezondheidsschade moet worden afgewogen. Terwijl men die vraag probeert te beantwoorden is er zo’n grote weerstand tegen het nemen van negatieve economische maatregelen, dat bij oplopend besmettingsniveau tot het allerlaatste moment wordt afgewacht om in te grijpen, als wachte men op een wonder.

Hoe je die afweging moet maken is op zich een legitieme vraag. Die vraag moet zich vertalen in een strategie en zoals ik al zo vaak heb betoogd is dat een strategie waarbij je moet streven naar een zo laag mogelijk besmettingsniveau. Dat is beter voor de economie en de volksgezondheid (eigenlijk het minst slecht voor beide).

Om daar te komen is eigenlijk vrij simpel en iedereen weet wat er moet gebeuren om daar te komen, bijv. door het nemen van alle maatregelen zoals die medio juni 2020 golden. En om daar te blijven is eigenlijk ook simpel, gewoon niets doen, dus de precies dezelfde maatregelen handhaven.

Wat is dan nog het probleem zou je zeggen. Welnu, dat willen we niet, we willen de horeca meer ruimte geven en ook al die andere sectoren. Helaas, hier moet ik u teleurstellen, we kunnen helemaal geen versoepelingen door voeren. Tenzij … er andere maatregelen, die minder economie beperkend zijn, voor in de plaats komen (Rt moet kleiner dan 1 blijven). We hadden gehoopt dat BCO en een corona app daar een oplossing voor zouden zijn. Dat heeft anders uitgepakt. Het BCO is absoluut niet effectief genoeg en het is niet te verwachten dat dat veel beter gaat worden. En de Corona app levert bij een deelname van minder dan 25 % effectief nauwelijks een bijdrage. Het is in maart mislukt en in juli nog eens. De conclusie is dat we nu geen instrument in handen hebben om versoepelingen mogelijk te maken.  

Dat muntje is nog niet gevallen, maar er wordt al wel gesproken over de ‘dance’ na de ‘hammer’ fase. Deze aanduiding geeft een geheel verkeerd beeld van hetgeen mogelijk is. Er is namelijk niets mogelijk. Het totaal pakket van maatregelen moet steeds even groot blijven om de Rt onder de 1 te houden. We blijven dus constant in de ‘hammer’ fase. Van een fijnzinnige ‘dance’ fase kan helemaal geen sprake zijn (ondanks dat zich dat op een laag besmettingsniveau afspeelt). Een laag besmettingsniveau is dus geen reden om te versoepelen.

Dus een strategie om het virus alleen terug te dringen is onvoldoende, je zult ook een oplossing moeten bieden voor de fase die erna komt. Die oplossing kan komen uit de medische hoek met een vaccin of betere medicijnen en behandelmethoden. Huidige maatregelen kunnen dan geheel of gedeeltelijk worden afgeschaald.

We kunnen dus slechts dan en alleen maar dan gewenste versoepelingen doorvoeren als daar andere maatregelen tegenover staan.

Dan nu het goede nieuws, ik zie toch een lichtpuntje. Als we inzetten op intelligenter testen dan zie ik toch een opening. Als voorbeeld heb ik wel eens genoemd om de testploeg uit Qingdao in te vliegen om heel Nederland in 11 dagen te testen. Of zoals Segers vandaag in het TK debat zei, we gaan de groep 20 tot 40 jarigen testen om het virus terug te dringen. Of sneltesten als pre-test. Daarbij geldt dat de sensitiviteit en specificiteit echt niet tegen de 100 % aan hoeven te zitten. Voer pool testen in. Test blaastesten uit. Zet corona snuffel honden in. Maar het kan en moet echt nog veel intelligenter, eventueel i.c.m. snel-testen. Het gaat dus niet zozeer om een andere test (daar maken we wel dankbaar gebruik van), maar om een andere manier om de test toe te passen: de testmethode m.b.t. de opspoortechniek. Dat zie ik op dit moment als enige reële oplossing om Rt<1 te houden en om horeca en andere ondernemers weer meer vrijheid te geven. Deze methodiek kan in principe ongeveer 10 maal zoveel besmette mensen opsporen dan bij de huidige BCO methodiek ook maar theoretisch mogelijk is. De corona app gaat met de huidige lage deelname van ca. 20 % volledig falen. Het effect van zo'n asymptomatische methode is ook sneller in de praktijk terug te zien. Zet daar diverse teams in Nederland op.

En natuurlijk in quarantaine plaatsen en handhaven.

Met zo’n pad uit de crisis geef je mensen weer perspectief. Dat wordt dan onderdeel van je strategie. Gewoon uitzoeken en doen dus. En tegen de tijd dat BCO weer een steentje kan bijdragen, dan integreren we dat ook.

De route kaart in minder dan een paar zinnetjes wordt dan een route postzegel.
 

  • Zorg dat je snel onder 1000 positief getesten per dag in NL komt (2500 nieuwe besmettingen per dag)
  • Houd altijd Rt<1
  • Ontwikkel intelligente testmethoden en opspoor methoden om economische versoepelingen mogelijk te maken