vrijdag 24 juli 2020

Kabinet en tweede Corona golf.



Gaat het kabinet de maatregelen aanpassen naar aanleiding van het toenemend aantal positief geteste mensen?

Welnu dat ligt niet in de lijn der verwachtingen. Waarom niet? Het antwoord is even simpel als verbijsterend. Omdat de noodzaak ervan niet wordt ingezien. En dat komt dan weer door het feit dat we wel een corona dashboard hebben, maar geen actieplan wat er moet gebeuren als een metertje te ver uitslaat.  En als er dan een metertje te ver uitslaat dan wordt er steeds beweerd dat je dat in een bredere samenhang moet zien. En vervolgens wordt in achterkamertjes besloten wat er gaat gebeuren. Hoe het ook zij, het kabinet, OMT en RIVM met vakantie, de GGD die strak het RIVM protocol volgt en het volk dat ontredderd achterblijft en zich terecht afvraagt of er nog geregeerd wordt.

Strategie.

De basis moet zijn een heldere strategie, die ook gecommuniceerd moet worden. Daar schort het nog steeds aan. Als heard immunity geen optie is, dan houden we in mijn optiek alleen nog maar de strategie van minimaliseren van het aantal besmette mensen over. Dat is toevalligerwijs ook de beste strategie voor zowel de volksgezondheid als voor de economie. Ik heb inmiddels een aantal weken geleden op mijn blog een poging gewaagd om het waarom te motiveren.  En, alhoewel het allemaal straight forwards is, heb ik niet de indruk dat het essentiële punt wat ik daar heb willen maken voor iedereen duidelijk is, noch voor het kabinet noch voor velen in het land die proberen mee te denken over oplossingen. Hier nog een poging om het in een paar zinnen te verwoorden.

Het is helaas niet mogelijk om met een beetje meer of een beetje minder aan maatregelen het virus naar je hand te zetten. Het pakket van maatregelen moet zodanig zijn dat de Rt waarde onder de 1 blijft. Je kunt hooguit maatregelen vervangen door bijv. economisch vriendelijkere maatregelen. Maar zolang je in een klein land als Nederland zelfs maar een paar besmettingsgevallen hebt dan zit je dus vast aan dat bepaalde pakket aan maatregelen. Als op zeker moment het totaal aantal besmettingen te hoog is dan kun je nog een extra maatregel treffen om het sneller naar nul te krijgen, eventueel lokaal. Meer smaken hebben we niet.

Zolang we de strategie en speciaal het waarom van de keuze niet duidelijk hebben gecommuniceerd blijft het eigenlijk ook onduidelijk voor mensen zowel binnen als buiten het RIVM, OMT en kabinet.
Daarmee is het leveren van een bijdrage om bijv. een 2de golf te voorkomen al bij voorbaat gedoemd te falen. Want binnen welk kader valt het? Waarom is het een probleem? En, we zijn al goed bezig. Enz.

Zo’n strategie is ook weer niet heilig. Ontwikkelen van vaccins, medicijnen en bijv. mutatie van het virus kunnen dat beïnvloeden.

Operationeel.

Als voorbeeld zoem ik in op het voorkomen van de 2de golf en de te nemen maatregelen zoals verwoord in de brief van 22-07-2020 aan Minister-President Mark Rutte en aan Minister voor Volksgezondheid Hugo de Jonge van de heren Arnold Bosman, Amrish Baidjoe, Xander Koolman en Wim Schellekens.

Feit is dat na het versoepelen van de maatregelen van 1 juli 2020 en mogelijk mede door het minder naleven van de 1.5 m de Rt waarde van kleiner dan 1 naar ruim boven de 1 is gegaan.

Al hoewel ik zeer positief sta tegenover de voorgestelde aanscherpingen, waag ik het te betwijfelen of die in totaliteit bezien met name het versoepelen van de maatregelen van 1 juli kunnen compenseren. Indien we de dagelijkse toename factor van nu 1,1 zouden weten terug te brengen naar 1,03 dan is dat al een hele prestatie. Echter, daarmee kom je uit op de weg die India nu aflegt, langzamer stijgend dan wij nu, maar nog steeds rampzalig exponentieel.

Feit is dat als we de maatregelen van 1 juli weer terugdraaien we de Rt weer ruim onder de 1 krijgen.

De enige hoop komt dan van BCO. En in theorie is dat nog mogelijk ook. Ik ben er ook een groot voorstander van. Maar voorlopig laat nog maar een fractie van de mensen met klachten zich testen. De fractie is dermate laag dat de effectiviteit van BCO verre van voldoende is. Zie ook mijn verhaal over BCO op mijn blog. Dat is dan ook de reden dat het met het huidige BCO niet gaat lukken.

Conclusie.

De strategie moet helder geformuleerd worden en samen met het waarom worden gecommuniceerd. Er moet een streven zijn naar een zo laag mogelijk aantal besmettingen. Rt>1 is een no go area.

Concreet met betrekking tot de 2de golf: Of we moeten BCO effectief weten te maken of we zitten alsnog vast aan het geheel of gedeeltelijk terugdraaien van de 1 juli maatregelen. En ja het terugdraaien van economie beperkende maatregelen is heel vervelend. En hoe langer je er mee wacht des te slechter het uitpakt voor de economie en de volksgezondheid en het is niet te voorkómen.


Verwachting.

Behalve dat het kabinet misschien besluit op een minor punt toe te geven (mondkapjes) zal men de situatie onveranderd blijven aanzien. En ik hoop maar dat men later alsnog ingrijpt voordat we Texaanse zwarte scenario’s krijgen.

zondag 5 juli 2020

BCO beperkingen en de schattingen voor besmettelijke mensen (infected) in Nederland op dashboard.



In mijn vorige blog heb ik laten zien waarom de beste strategie het minimaliseren van het SARS-CoV-2 virus is. Willen we daarbij ook nog bij voorkeur de sociaal en economisch zeer beperkende maatregelen van social distancing mitigeren, dan moeten we vol inzetten op Bron- en Contactonderzoek (BCO) zoals ik al in eerdere blogs heb betoogd.

Dat is echter eenvoudiger gezegd dan gedaan, er zitten wat haken en ogen aan. 

In dit blog laat ik u zien wat de beperkende factoren zijn en wat we moeten doen, als we dat al kunnen, om die beperkingen weg te nemen.

Voor een effectief BCO is het van belang dat:

  •        voldoende mensen met klachten zich melden (fractie p_klacht)
  •        kwaliteit van de test goed is (fractie stel p_test=1)
  •        we zo veel mogelijk van de contacten kunnen traceren (fractie p_trace)
  •        de fractie van asymptomatische mensen niet te groot is (p_asymp)
  •        isolatie of quarantaine van contacten goed is, uitgedrukt in de fractie p_iso

De totale effectiviteit van BCO wordt dus bepaald door het product van genoemde factoren:
p_klacht* p_test* p_trace*(1- p_asymp)* p_iso

Kijken we per vrijdag 3 juli 2020 naar de getallen op het dashboard, dan zien we voor Nederland als schatting voor het aantal infected 2800 (besmettelijke mensen, die nog vrij rondlopen). Stel dat dat aantal een juiste schatting is, dan levert dat met 5,2 d gemiddelde incubatietijd ongeveer 538 nieuwe besmettingen per dag (gesimuleerd met een momentane Rt=0,75). Het aantal positief getesten is 75 per dag. Dan zien we wel een heel klein deel, 13,9 % positief getest. Dat kan alleen maar verklaard worden door de fractie asymptomatisch p_asymp en de fractie gemeld met klachten p_klacht. Dit zou een regelrechte ramp betekenen voor de effectiviteit van BCO, met het product
p_klacht*(1-p_asymp) =0,139. 

Als dan ook het opsporen zelf niet heel erg goed gaat bijv. 50 % van de contacten wordt opgespoord p_trace=0,5, dan komt de effectiviteit van BCO dus niet boven de 0,07 uit.

Omgekeerd geredeneerd: als de effectiviteit wel hoger ligt, dan klopt de schatting van 2800 voor infected niet.

Vb.: Stel 20 % is asymptomatisch p_asymp=0,2en 40 % van mensen met klachten meldt zich p_klacht=0,4 dan is
p_klacht*(1- p_asymp)=0,4*0,8=0,32.

Dit levert voor het aantal nieuwe besmettingen per dag 75/0,32=234. Hiermee komt de schatting voor het aantal besmettelijke mensen uit op 1217, hetgeen een stuk lager is dan de 2800 door RIVM geschat.

Helaas leveren beide voorbeelden geen positief beeld op voor BCO als vervanger voor social distancing. 

In de literatuur worden erg wisselende schattingen gemaakt voor het aantal asymptomatische mensen. Ik denk dat het in Nederland ook sterk wisselt nu de laatste weken de gemiddelde leeftijd van positief getesten ongeveer 20 jaar lager is komen de liggen. De fractie is evenwel simpel te bepalen uit de opgespoorde contacten. Dat zijn immers mensen die als min of meer willekeurig gekozen mensen te beschouwen zijn met een grote kans dat daar mensen tussen zitten die positief zullen testen. Door deze positief getesten te volgen in de tijd wordt het direct duidelijk in welke groep ze thuis horen, waarmee p_asymp bekend is.

Eindconclusie:
  • Als de schatting van 2800 voor het aantal besmettelijken in Nederland juist is dan ziet het er somber uit voor de effectiviteit van BCO en is de effectiviteit tot max 1/7 beperkt.
  • Stel 20 % is asymptomatisch p_asymp=0,2 en 40 % van mensen met klachten meldt zich p_klacht=0,4 dan is de effectiviteit beperkt tot max 1/3, hetgeen ook teleurstellend is.
  • Het is niet duidelijk of we in staat zijn om meer mensen te motiveren om zich bij klachten te laten testen.
  • Het is niet duidelijk wat de fractie asymptomatisch op dit moment is.

vrijdag 19 juni 2020

Why you should choose the minimization strategy in case of SARS-COV-2

We will explain the reason why  minimizing the number of infected people is the preferable strategy. Additionally we show you the consequence of replacing social distancing by Track, Trace and Isolation (TTI) in case of the SARS-COV-2 virus.

As soon as you have decided not to choose for an uncontrolled outbreak of the virus or for a (maximum) controlled herd immunity built up under a certain maximum IC beds condition, then there remains only one other solution, which is a strategy with the lowest number of new infections. The reason is, that it does not make sense to have intermediate solutions, because you have to put in the same amount of effort to arrive at an effective reproduction number R, no matter the level of new infections. And because that is the case, you better chose the level as low as possible. Additionally, you minimize number of people with Covid-19, low IC beds use, no postponed regular healthcare and cheaper to execute TTI.

As long as we have no vaccine or medicine apart from social distancing (including mouth caps, airco filtration, handwashing,1.5 m distance, etc.), we have only one other method to lower the effective reproduction number R, which is TTI. We can say that social distancing has been proven to be an effective way of reducing new infections. It comes, however, with an extreme negative side effect for our social way we like to behave and for the economy. So, exchanging social distancing measures with negative side effects for more neutral measures is desirable. Here TTI comes into play.

There is, however, a principle difference in the mechanism between TTI and Social Distancing. The advantage of Social Distancing measures is that it lowers the speed of virus transmission and comes into effect immediately when you start the measure, although you will notice the effect later due to the incubation time. It will also work for a-symptomatic people. TTI on the other hand will remove infected out of the population of infected people. It will not work for a-symptomatic persons, simply because you are not aware of them and so cannot track down their contacts, although they might be one of the traced contacts.

 Suppose we limit ourselves to track down the secondary infected people. For that we need to know all the people who fall ill daily due to SARS-COV-2. Let f be the fraction symptomatic, let g be the fraction of people who are tested and q the fraction of found corona contacts that we can put in quarantine, then the product fgq is a measure for the effectiveness of the TTI method.The factor fgq=1 means that every possible infected secondary contact is traced and put into isolation.

We will do a simulation and suppose there is social distancing with 41 % transmission reduction of virus diffusion speed to arrive at an effective R of Rt=1 and fgq=0 and measures start to act after day 5, representing the first noticed case of illness. The incubation time is distributed normal with mean x=6 days and standard deviation sigma=2 days. Instead of random dispersion we start with an outbreak of 100 infected people to ease comparison. The result of the simulation is shown in fig. 1. 

fig. 1 Simulation of outbreak, 100 infected at day 2, Rt=1 after day 5. Transmission due to social distancing 0.59.


 Why do we have to lower Rt below 1. As long as the number of infected people is high you want to lower that number as quick as possible. The higher Rt the fastest the process in an exponential upward trend. The opposite is also true. The lower Rt the fastest the process in an exponential downward trend. Onces the numbers are low you can mitigate the measures, but still keeping Rt<1.


fig. 2 Simulation of outbreak, 100 infected at day 2, Rt=1 after day 5. Transmission due to social distancing 0.59 and in addition fgq=0.3 (which is the same as social distancing with transmission 0.59*0.7=0.413).


Continuing our example we add TTI as a mean to lower Rt to Rt~0.6. See fig. 2. Interesting point is that with Rt=.06, we can easlily handle an outbreak of 100 people each month, leaving it a few days unattended, with needed IC capacity under a few beds.

If the mean incubation time is 4 days then the effect is slightly different but still characteristic.

End conclusion: 

In case of an agressive virus like SARS-COV-2 with a too high claim on health resources and too long time to built up herd immunity, the only remaining strategy is minimizing the number of infected people as much as possible. It is the best strategy for the economy and public health.

Social distancing and TTI have essentially different working principles. Where social distancing is lowering the risk of getting contaminated, TTI comes into action after you have been contaminated and put your contacts in isolation.

It also motivates why we have to put a lot of effort in making TTI a success, in order to allow mitigating social distancing measures, that negatively affect the economy. 

Disclaimer: This article has not been reviewed.

donderdag 18 juni 2020

IC bedden en triage, een tweede ramp?

Gisteren vertelde Ernst Kuiper over het uitbreiden van de IC capaciteit in OP1 NPO1.Als we in totaal op 1250 mikken en voor de reguliere zorg 1050 bedden nodig hebben, dan hebben we er voor corona patiënten 200 over en nog wat in Duitsland als ze die niet zelf nodig hebben. Goed dat we de voorbereidingen treffen.

Misschien komen die cijfers nog wat anders te liggen, maar bottom line is wie gaat straks bepalen of en hoeveel er opgeschaald gaat worden en hoeveel er van de reguliere zorg mag worden afgeknabbeld, hoeveel er naar Duitsland kunnen, komt er een noodhospitaal en hoeveel er dus beschikbaar zijn voor corona patiënten.

Daarna wordt het gemakkelijk dan volg je gewoon het triage protocol waar Diederik Gommers zo blij van is. Perfect dat we erover nadenken.

Maar nu nogmaals mijn vraag: Wie bepaalt in een onverhoopt geval hoeveel IC bedden er beschikbaar zijn/komen.

Het Kabinet, de doktoren, u?...

Je kunt ook redeneren een tweede golf mag er gewoonweg niet komen. En dat kan ook, als tenminste het virus niet muteert naar een vervelender variant. Een goede reden om vooral alles uit de kast te trekken om van BCO een succes te maken. Verder moeten we onderzoeken wat we mogelijk in het najaar en winter kunnen verwachten, vanwege binnen zitten met veel mensen in kleine ruimtes. Heeft u al een HEPA filter van de goede categorie geïnstalleerd? En waar u werkt? En in de kroeg? En ...

maandag 18 mei 2020

Commentaar op: RIVM Protocol bron- en contactonderzoek COVID-19

Zoals ik u beloofd heb hier wat kanttekeningen bij het protocol van het RIVM van 6 mei en update van 20 mei zoals vermeld op hun website.

In de uitgangspunten staat als bullit-point 2 vermeld:
  • Bron- en contactonderzoek kan pas geïnitieerd worden als er een melding is gedaan.
Als er dus niets gemeld wordt, dan gebeurt er ook niets. En aangezien dat niet formeel geregeld is hebben we een probleem. Wel is waar komt iedereen die nu positief getest wordt voor zo’n onderzoek in aanmerking, maar het gaat natuurlijk per juni ook om de rest. Tot nu toe worden al die mensen die thuis uitzieken verzocht om de huisarts maar niet te bellen. Je zult niet alleen moeten aangeven dat die groep zich ook mag laten testen, maar er met meer dan klem op aandringen om zich te laten testen.

Daar zitten natuurlijk heel mensen tussen die last van hooikoorts hebben of zich om andere redenen dan Corona een beetje ziek zwak of misselijk voelen. Eventueel kun je in het testbeleid nog differentiatie aanbrengen. Wat uiteindelijk telt is het percentage opgespoorde personen dat uiteindelijk Covid-19 zal blijken te krijgen.

We gaan naar bullit-point 3

  • Het doel van bron- en contactonderzoek is om contacten te identificeren, hen te informeren over de blootstelling en risico op besmetting en hen te wijzen op maatregelen die genomen moeten worden om verdere verspreiding te voorkomen.
Over brononderzoek wordt het niets vermeld. Brononderzoek is nuttig om te begrijpen langs welke lijnen besmettingen ontstaan. Niet zo erg, het belangrijkste is, contacten in kaart brengen van een paar dagen daarvoor mogelijk besmette personen. En verder dat die informatie op het dashboard van het kabinet als managementinformatie kan worden gebruikt.

Bullit-point 4
  • De rol van bron- en contactonderzoek in de bestrijding van COVID-19 varieert per fase van de pandemie. In een fase van transitie/exit is het meenemen van alle contacten essentieel om blijvend in te kunnen dammen.
Het gebruik van het woord essentieel duidt erop dat het anders zo mislukken, maar dat is natuurlijk niet zo. Het gaat om een additionele verlaging van de effectieve R0 te bewerkstelligen. Hoe meer contacten je meeneemt des te beter natuurlijk. Het is ook op deze grond dat het contactonderzoek op 12 maart nooit gestopt had moeten worden.

Bullit-point 5 uit de uitgangspunten
  • Contactonderzoek verkort de duur tussen ontstaan klachten en het starten van isolatiemaatregelen, en reduceert daarmee transmissie (1).
Dat is helaas niet helder genoeg, over welke tijdstippen gaat het. Ontstaan van klachten van wie en isolatie maatregelen voor wie? Je kunt het beter anders formuleren, en zo zal het hopelijk ook bedoeld zijn. Dus:

Contactonderzoek wil de periode tussen het moment waarop een contactpersoon besmet is en het moment waarop die contactpersoon in beeld komt en in quarantaine kan worden geplaatst zo kort mogelijk maken.

We moeten nu helaas wel constateren dat de uitgangspunten behoorlijk rammelen. Dat is zorgelijk.

GGD directeur Friesland Margreet de Graaf vond het maar niets dat we 17 mlj deskundigen hadden in Nederland. Zij vertrouwt op de echte deskundigen die het protocol hebben opgesteld, want dat zal toch wel goed zijn. En voorlopig houdt zij zich strak aan het protocol. Dat vind ik redenen genoeg om er nog eens goed naar te kijken.

Ook inhoudelijk is de aanpak niet scherp genoeg. Ik licht er slechts een paar punten uit, omdat er al genoeg goede ideeën circuleren.

  • Opgespeurde contacten moeten direct in quarantaine, maar niet terug in het gezin worden geplaatst. De reden is dat zij inmiddels mogelijk besmet zijn maar zelf waarschijnlijk nog niemand hebben besmet. Dus dat scheelt weer een factor 4. Je kunt overwegen om het aantal mensen in quarantaine te beperken door na 1, 2, of meer dagen te testen.
  • Er moet in kaart worden gebracht wanneer ze besmet zijn: 1,2 of 3 dagen tevoren. Wat dan meteen een aanbeveling geeft hoe zinvol het is om 1, 2 of 3 dagen terug te kijken.
  • Er moet worden gerapporteerd hoeveel mensen op deze manier opgespeurd worden. Dat bepaald tenslotte de effectiviteit van de methode. Dat is voor de politiek ook meteen het aangewezen instrument om de vinger aan de pols te houden (op het dashboard).

Zo dit is mijn bijdrage aan contactonderzoek 2.0. Happy hunting.

Als we straks min of meer zelfstandige uitbrekingen moeten tackelen, dan gaan we weer verder nadenken.