Commentaar op: RIVM Protocol bron- en contactonderzoek COVID-19

Zoals ik u beloofd heb hier wat kanttekeningen bij het protocol van het RIVM van 6 mei en update van 20 mei zoals vermeld op hun website.

In de uitgangspunten staat als bullit-point 2 vermeld:

• Bron- en contactonderzoek kan pas geïnitieerd worden als er een melding is gedaan.

Als er dus niets gemeld wordt, dan gebeurt er ook niets. En aangezien dat niet formeel geregeld is hebben we een probleem. Wel is waar komt iedereen die nu positief getest wordt voor zo’n onderzoek in aanmerking, maar het gaat natuurlijk per juni ook om de rest. Tot nu toe worden al die mensen die thuis uitzieken verzocht om de huisarts maar niet te bellen. Je zult niet alleen moeten aangeven dat die groep zich ook mag laten testen, maar er met meer dan klem op aandringen om zich te laten testen.

Daar zitten natuurlijk heel mensen tussen die last van hooikoorts hebben of zich om andere redenen dan Corona een beetje ziek zwak of misselijk voelen. Eventueel kun je in het testbeleid nog differentiatie aanbrengen. Wat uiteindelijk telt is het percentage opgespoorde personen dat uiteindelijk Covid-19 zal blijken te krijgen.

We gaan naar bullit-point 3

• Het doel van bron- en contactonderzoek is om contacten te identificeren, hen te informeren over de blootstelling en risico op besmetting en hen te wijzen op maatregelen die genomen moeten worden om verdere verspreiding te voorkomen.

Over brononderzoek wordt het niets vermeld. Brononderzoek is nuttig om te begrijpen langs welke lijnen besmettingen ontstaan. Niet zo erg, het belangrijkste is, contacten in kaart brengen van een paar dagen daarvoor mogelijk besmette personen. En verder dat die informatie op het dashboard van het kabinet als managementinformatie kan worden gebruikt.

Bullit-point 4

• De rol van bron- en contactonderzoek in de bestrijding van COVID-19 varieert per fase van de pandemie. In een fase van transitie/exit is het meenemen van alle contacten essentieel om blijvend in te kunnen dammen.

Het gebruik van het woord essentieel duidt erop dat het anders zo mislukken, maar dat is natuurlijk niet zo. Het gaat om een additionele verlaging van de effectieve R0 te bewerkstelligen. Hoe meer contacten je meeneemt des te beter natuurlijk. Het is ook op deze grond dat het contactonderzoek op 12 maart nooit gestopt had moeten worden.

Bullit-point 5 uit de uitgangspunten

• Contactonderzoek verkort de duur tussen ontstaan klachten en het starten van isolatiemaatregelen, en reduceert daarmee transmissie (1).

Dat is helaas niet helder genoeg, over welke tijdstippen gaat het. Ontstaan van klachten van wie en isolatie maatregelen voor wie? Je kunt het beter anders formuleren, en zo zal het hopelijk ook bedoeld zijn. Dus:

Contactonderzoek wil de periode tussen het moment waarop een contactpersoon besmet is en het moment waarop die contactpersoon in beeld komt en in quarantaine kan worden geplaatst zo kort mogelijk maken.

We moeten nu helaas wel constateren dat de uitgangspunten behoorlijk rammelen. Dat is zorgelijk.

GGD directeur Friesland Margreet de Graaf vond het maar niets dat we 17 mlj deskundigen hadden in Nederland. Zij vertrouwt op de echte deskundigen die het protocol hebben opgesteld, want dat zal toch wel goed zijn. En voorlopig houdt zij zich strak aan het protocol. Dat vind ik redenen genoeg om er nog eens goed naar te kijken.

Ook inhoudelijk is de aanpak niet scherp genoeg. Ik licht er slechts een paar punten uit, omdat er al genoeg goede ideeën circuleren.

• Opgespeurde contacten moeten direct in quarantaine, maar niet terug in het gezin worden geplaatst. De reden is dat zij inmiddels mogelijk besmet zijn maar zelf waarschijnlijk nog niemand hebben besmet. Dus dat scheelt weer een factor 4. Je kunt overwegen om het aantal mensen in quarantaine te beperken door na 1, 2, of meer dagen te testen.
• Er moet in kaart worden gebracht wanneer ze besmet zijn: 1,2 of 3 dagen tevoren. Wat dan meteen een aanbeveling geeft hoe zinvol het is om 1, 2 of 3 dagen terug te kijken.
• Er moet worden gerapporteerd hoeveel mensen op deze manier opgespeurd worden. Dat bepaald tenslotte de effectiviteit van de methode. Dat is voor de politiek ook meteen het aangewezen instrument om de vinger aan de pols te houden (op het dashboard).

Zo dit is mijn bijdrage aan contactonderzoek 2.0. Happy hunting.

Als we straks min of meer zelfstandige uitbrekingen moeten tackelen, dan gaan we weer verder nadenken.

Blokkeert RIVM/OMT Corona contactonderzoek en testen.

Het wil nog niet echt vlotten om de GGD’s  actief contactonderzoek te laten doen. Aan de beschikbaarheid van testen kan het eigenlijk niet liggen. Op het ogenblik zijn er legio leveranciers die supersnelle pcr-testen kunnen leveren, waarmee je de test capaciteit vele malen kan vergroten om te detecteren of je drager bent van het corona virus. En dan heb ik het natuurlijk niet over krakkemikkige do-it-yourself thuis kits, maar over high-tech apparatuur die misschien nog gevalideerd moeten worden en van een test protocol moeten worden voorzien. 

Ik heb sterk de indruk dat het RIVM niet erg meewerkt om nieuwe testen te introduceren. In plaats van te stellen, dat alles wat afwijkt wat men bij het RIVM doet “schijnveiligheid” introduceert, kunnen beter alle nieuwe methodes worden getest en gegevens openbaar worden gemaakt, zoals sensitiviteit en specificiteit van de testen, aanbevolen testprotocol, enz. Belangrijk is om te beseffen dat het niet nodig is dat al die testen persé op hetzelfde hoge niveau moeten presteren. Voor iemand privé is het belangrijk om het met aan zekerheid grenzende waarschijnlijk te weten of hij of zij besmet is, maar als je alleen veel mensen wilt opsporen die mogelijk besmet zijn dan gelden andere normen.

Dus dat we geen test-capaciteit hebben kan de reden niet zijn om tot 1 juni te wachten met contactonderzoek. De GGD’s zijn er klaar voor heeft men steeds gezegd. 

Zorgelijk is dat het kabinet nog steeds niet de strategie officieel heeft gecommuniceerd. Laat ik dan maar in dezen het voortouw nemen en een voorzetje geven:

Het kabinet is van mening dat het voor de economie en de volksgezondheid verreweg het beste is dat we inzetten op het zoveel als mogelijk reduceren van het virus. Dat gaan we doen met de al ingezette maatregelen van social-distancing en we gaan dit aanvullen met contactonderzoek om presymptomatische verspreiders in een vroegtijdig op te sporen, te isoleren en in quarantaine te plaatsen, in het besef dat presymptomatische virus overdracht op dit moment de belangrijkste virus transmissie factor is. Gaandeweg zal ons dat de ruimte bieden om economie beperkende maatregelen af te bouwen. Te allen tijde moet de effectieve R0 onder de 1 worden gehouden.

Met zo’n strategie stroomt de IC vanzelf leeg. Dan begint Diederik Gommers ook weer te lachen en kan hij eindelijk zijn gewone werk weer gaan doen. Wachtrijen wegwerken en eindelijk de mensen weer de normale standaard medische zorg geven. Nu zitten we nog op een niveau van enkele honderden nieuwe besmettingen per dag in Nederland, een niveau van minder dan 50 nieuwe besmettingen per dag moet voor Nederland haalbaar zijn. Dat lijkt me een overzichtelijk en behapbaar aantal.

Misschien te veel gevraagd of grote evenementen verstandig is om te doen, maar voor de rest kan er wel meer. Social-distancing en contacten in quarantaine plaatsen zijn niet helemaal uitwisselbaar. Dat komt omdat het twee verschillende mechanismes zijn. Op macro niveau lijkt het hetzelfde. Op micro niveau van mens tot mens is het anders. Zolang we het virus nog hebben zullen er kleinere en wat grotere uitbraken blijven voorkomen, maar ik verwacht dat die goed hanteerbaar zullen zijn als we alert genoeg zijn en nieuwe opsporingsmethodes ontwikkelingen. Wel ondertussen handen blijven wassen en andere simpele hygiëne maatregelen blijven naleven.

Misschien nog goed om even in te gaan om een veel gehoorde gedachte. Kunnen we ons niet meer vrijheid veroorloven als we hetzelfde doen maar dan met constant een stevig aantal IC-bedden bezet. Het antwoord is simpel, die extra vrijheid krijg je op korte termijn van maanden niet, tenzij je naar meer dan 4000 IC bedden gaat (met 10-duizenden doden). Dat lijkt me evenwel geen optie. Maar zelfs in dat geval is het geen optie omdat dan contactonderzoek met 10-duizenden nieuwe besmettingen niet te doen is, waardoor je juist weer stringentere social-distancing maatregelen moet nemen. Kortom het kan gewoonweg niet in onze situatie.

Maar als het allemaal niet anders kan, dan blijft de levensgrote vraag openstaan, waarom we nu al niet met contactonderzoek zijn gestart desnoods met de testen die we hebben. En waarom wordt er niet serieus ingegaan op massa’s voorstellen om het contactonderzoek beter op te tuigen? In het nieuwe protocol staat wel dat er getest gaat worden als de patienten worden aangemeld. Maar dan moet je eerst patienten hebben. Iedereen met een beetje klachten in Nederland is dan potentieel besmet. Alleen, dat is niet geregeld.

We hebben toch hopelijk niet een andere strategie in ons achterhoofd?

Als dit verhaal u aanspreekt deel het dan op de sociale media. Volgende keer: het aanscherpen van contactonderzoek

De eisen aan testen, opsporen en in quarantaine plaatsen.

Zoals ik in mijn vorige blog heb vermeld is het belangrijk om de strategie te communiceren en perspectief te bieden. Ik ben ook voorzichtig blij met de persconferentie van Mark Rutte en Hugo de Jonge waarin in ieder geval perspectief wordt geboden  en in het vooruitzicht wordt gesteld dat per 1 juni iedereen met klachten kan worden getest.

Waar zit dan nog de pijn. Het zal u inmiddels duidelijk zijn dat je niet of nauwelijks maatregelen kunt versoepelen als daar geen alternatieve maatregelen tegenover staan. De additionele maatregelen die ik heb gehoord zijn mondkapjes in het openbaar vervoer en contactonderzoek. Mondkapjes prima, ook zonder bewijs. Alleen contactonderzoek en veel testen met isoleren kan een substantiële bijdrage leveren. Het is me niet duidelijk geworden of dat dan ook tot 1 juni moet wachten tot er voldoende testen zijn. Ik pleit ervoor om het contactonderzoek, ook indien nog niet iedereen kan worden getest, dan maar beperkt te beginnen om de volgende redenen: 

Het is niet alleen dat contactonderzoek als enige alternatieve maatregel kan helpen om de effectieve R0 onder de 1 te houden, maar het geeft ook een mogelijk om extra managementinformatie te genereren voor het Kabinet. Als je namelijk de contacten laat testen kun je weer een paar dagen extra in de tijd terug te kijken, waarmee je dus nog eerder veranderingen in R0 kunt inschatten.

Zoals al eerder gezegd moet het RIVM een opsporingsprocedure met testen en in quarantaine plaatsen uitwerken, die de GGD dan kan gebruiken met de nodige vrijheid om verbeteringen door te voeren. Essentieel is dat het resultaat moet worden teruggekoppeld. Ik zou graag zien dat bij de dagelijkse cijfers ook het aantal opgespoorde contacten wordt vermeld die positief getest worden per primair positief getest persoon. Bij voorkeur met waarschijnlijkheidsverdeling over het aantal dagen dat je terugkijkt in de tijd.

Met een dergelijke aanpak zitten we op dezelfde koers als een van onze belangrijkste handelspartners Duitsland. Dan kan ook snel de grens weer open.

Deze methode geeft zelfs nog de vrijheid om indien we tot andere/betere inzichten komen het roer om te gooien en alsnog het Zweedse model achterna te gaan. Ik kan echter de Zweedse cijfers niet echt goed duiden. Waarom hebben zij zo weinig doden als ze al een eind richting groepsimmuniteit zitten, zoals ze beweren. Komt dat omdat de populatiedichtheid zo anders is of omdat ze de ouderen beter weten af te schermen.

Het is allemaal nog geen gelopen race.